Onvruchtbaarheid na een genderoperatie

Een van de meest ingrijpende en onomkeerbare gevolgen van genderbehandeling is onvruchtbaarheid. Wie als minderjarige aan puberteitsremmers begint, vrijwel automatisch doorstroomt naar cross-seks-hormonen en uiteindelijk een gonadectomie ondergaat, verliest definitief de mogelijkheid om biologisch ouder te worden. Het traject is opgezet als één klinische pijplijn — en die pijplijn eindigt voor de meeste deelnemers in steriliteit. Toch wordt dit gegeven in de spreekkamer regelmatig weggepoetst als een te overkomen detail, in plaats van behandeld als de levenslange consequentie die het is.

Het centrale probleem is dat de mensen die deze keuze maken vaak veertien, vijftien of zestien jaar oud zijn. Op die leeftijd is een abstract begrip als 'kinderwens' geen ervaring maar een hypothese. Tegelijk wordt diezelfde groep wel geacht in te stemmen met een keten van interventies waarvan het eindstation onomkeerbaar is. Dat is geen geïnformeerde toestemming. Dat is een handtekening onder iets dat pas tien of twintig jaar later begrepen wordt.

Welke behandelingen veroorzaken onvruchtbaarheid?

• Puberteitsremmers (GnRH-analogen): Op papier reversibel, in de praktijk niet. Onderzoek van het Tavistock en data uit de Nederlandse cohorten laten zien dat vrijwel iedereen die start met remmers doorstroomt naar cross-seks-hormonen. Wie de puberteit niet doormaakt, ontwikkelt geen rijpe gameten — er valt voor minderjarige meisjes niets in te vriezen omdat er nog geen rijpe eicellen zijn, en bij jongens nog geen rijp sperma.
• Cross-seks-hormonen: Langdurig oestrogeen onderdrukt de spermatogenese, langdurig testosteron onderdrukt de ovulatie. Een deel van de patiënten herstelt na staken, maar de mate van herstel is onvoorspelbaar en hangt af van duur en dosering.
• Gonadectomie (orchidectomie, ovariëctomie, hysterectomie): Permanent. Wat weg is, komt niet terug. Bij vaginoplastiek wordt vrijwel altijd ook de orchidectomie uitgevoerd.

Hoe vaak worden patiënten hierover geïnformeerd?

Studies wijzen consistent op een lacune. Nahata et al. (2017) toonden in Journal of Adolescent Health dat slechts een minderheid van transgender adolescenten ooit serieus over fertiliteitsbehoud is voorgelicht — en dat zelfs bij wie er wél over gesproken werd, de gemaakte keuze vaak retrospectief als onvoldoende doordacht wordt beoordeeld. Cheng et al. publiceerden in 2019 in Translational Andrology and Urology een overzicht waaruit blijkt dat fertiliteitspreservatie binnen transgenderzorg structureel ondergebruikt wordt: bekend, beschikbaar, maar niet routinematig aangeboden.

De Cass Review (2024) bevestigde dit beeld voor het Britse zorgsysteem en plaatste het in een bredere kritiek: de zorgketen rond minderjarigen functioneert te vaak als een lopende band waarin elke volgende stap wordt voorgesteld als logisch gevolg van de vorige, zonder ruimte voor de vraag of de oorspronkelijke stap wel verstandig was.

Wat zegt het Amsterdamse cohort?

Wiepjes en collega's volgden binnen het Amsterdam Cohort of Gender Dysphoria duizenden patiënten over decennia. Hun werk maakt zichtbaar wat klinische richtlijnen liever niet expliciteren: de overgrote meerderheid die start met cross-seks-hormonen blijft die hormonen gebruiken, gaat door naar chirurgie en eindigt zonder eigen kinderen. De stelling dat dit een 'optie onder vele' is, houdt geen stand zodra je naar de langetermijntrajecten kijkt.

Opties voor vruchtbaarheidsbehoud

• Invriezen van zaadcellen: Eenvoudig en betaalbaar voor post-pubertaire jongens. Voor minderjarigen die nog in de remmer-fase zitten: niet mogelijk.
• Invriezen van eicellen of embryo's: Vereist hormonale stimulatie van ovaria die actief zijn — wat betekent dat een meisje haar puberteit moet hebben doorgemaakt of een onderbreking moet aanvaarden. De procedure is invasief, duur en niet zonder risico.
• Invriezen van gonadaal weefsel: Experimenteel. ESHRE-richtlijnen waarschuwen dat de slagingskans bij terugplaatsing onzeker is, vooral bij weefsel dat is afgenomen vóór de puberteit.

De prijs achteraf

Gedetransitioneerden noemen het verlies van vruchtbaarheid keer op keer als het zwaarste gevolg van hun transitie. Een litteken kun je hiden, een stem kun je trainen, spiermassa neemt af. Onvruchtbaarheid niet. Wie op zijn twintigste besluit dat hij toch een kind wil, en op zijn vijftiende een orchidectomie heeft laten doen, heeft geen tweede kans. De volgorde van die beslissingen is wreed: de definitieve keuze wordt gemaakt op het moment dat de persoon het minst toegerust is om er de gevolgen van te overzien.

Wat kun je doen?

1. Vraag bij elke stap expliciet naar de vruchtbaarheidsgevolgen. Laat het op papier zetten.
2. Eis een doorverwijzing naar een vruchtbaarheidskliniek vóórdat je met hormonen of chirurgie start — niet erna.
3. Aanvaard geen geruststelling die niet onderbouwd is. 'Het komt wel goed' is geen medische uitspraak.
4. Wees op je hoede voor tijdsdruk. Wie zegt dat je 'nu' moet beslissen, dient niet jouw belang.
5. Praat met mensen die het traject achter de rug hebben, niet alleen met degenen die het aanbieden.

Tot slot

Onvruchtbaarheid is geen bijwerking van genderbehandeling. Het is bij vrijwel iedereen die het volledige traject doorloopt een uitkomst. Wie dat verzwijgt of relativeert tegenover een vijftienjarige, doet aan iets anders dan zorg.

Bronnen:

• Chen D et al. (2018). Fertility preservation for transgender adolescents and young adults. Journal of Adolescent Health.
• Nahata L et al. (2017). Low Fertility Preservation Utilization Among Transgender Youth. Journal of Adolescent Health.
• Cheng PJ et al. (2019). Fertility concerns of the transgender patient. Translational Andrology and Urology.
• Wiepjes CM et al. Amsterdam Cohort of Gender Dysphoria — langetermijndata over hormoongebruik en chirurgie.
• ESHRE Guideline: Female Fertility Preservation (2020). eshre.eu
• WPATH Standards of Care 8 (2022). wpath.org
• Cass Review (2024). cass.independent-review.uk