Internationale kritiek op het Dutch Protocol — NTVG (2025)

In dit artikel in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde (NTVG, 2025) stelt ethicus Jilles Smids (Erasmus MC) dat Nederland zijn protocol voor genderdysforie bij minderjarigen moet herzien. Het stuk is geschreven tegen de achtergrond van de Britse Cass Review en de koerswijzigingen in onder meer Engeland, Zweden en Finland. Smids verwoordt daarmee een kritiek die binnen het Nederlandse zorgveld lange tijd in de marge bleef, maar in het buitenland inmiddels mainstream is geworden.

De drie hoofdargumenten

Smids voert drie kernpunten op. Ten eerste is de wetenschappelijke onderbouwing voor positieve effecten van puberteitsremmers en cross-sekshormonen bij minderjarigen onvoldoende. De systematische reviews die internationaal zijn uitgevoerd vinden bewijs van lage zekerheid voor psychisch welzijn op de lange termijn, terwijl de risico's, waaronder onomkeerbare gevolgen voor vruchtbaarheid en seksueel functioneren, beter gedocumenteerd zijn.

Ten tweede is de patiëntpopulatie ingrijpend veranderd. Het oorspronkelijke Dutch Protocol werd in de jaren negentig ontwikkeld voor een kleine, zorgvuldig geselecteerde groep jongeren met een vroeg debuut van genderdysforie. De huidige groep bestaat overwegend uit adolescente meisjes met late aanvang van genderdysforie, vaak in combinatie met psychiatrische comorbiditeit, autisme, eetstoornissen of trauma. De evidentie uit het oorspronkelijke cohort kan niet zonder meer worden geëxtrapoleerd naar de huidige aanmeldingen.

Ten derde heeft een diagnose genderdysforie in de adolescentie beperkte voorspellende waarde voor de uitkomst op volwassen leeftijd. Identiteitsontwikkeling in deze levensfase is fluide; eerdere studies lieten zien dat het merendeel van kinderen met genderdysforie zonder medische ingreep tot een congruent zelfbeeld komt, vaak gepaard met homoseksuele oriëntatie.

De rol van de Cass Review

De Cass Review (2024), uitgevoerd door kinderarts Hilary Cass in opdracht van de NHS, telt ruim 380 pagina's en steunt op een reeks systematische reviews van de Universiteit van York. De conclusie was dat routinematige inzet van puberteitsremmers en hormonen bij minderjarigen onvoldoende onderbouwd is en niet als standaardzorg kan worden gehanteerd. Engeland heeft puberteitsremmers buiten studieverband inmiddels verboden voor deze indicatie.

Implicaties voor Nederland

Smids pleit voor een interim-richtlijn die uitgaat van psychische interventies als eerste stap, voor een grondige verkenning van de identiteitsontwikkeling en de comorbiditeit, en voor medische behandeling als ultimum remedium. Volgens Smids bevelen de huidige Nederlandse richtlijnen die holistische aanpak niet aan, al zeggen de Nederlandse genderklinieken dat zij al zo werken, en bouwt de lopende richtlijnherziening voort op de WPATH-standaard SOC8 (bron).

Voor het Nederlandse zorgbeleid is de boodschap dat de internationale consensus die ten grondslag lag aan het Dutch Protocol niet meer bestaat. Wie als behandelaar of beleidsmaker hier vasthoudt aan medicalisering als hoofdroute, draagt expliciet de bewijslast.