van der Loos e.a. (Amsterdam): botdichtheid daalt door puberteitsremmers, lendenwervels herstellen niet bij trans vrouwen (2023)

In JAMA Pediatrics (december 2023) publiceerden van der Loos en collega's van het Amsterdam UMC een belangrijke studie over botmineraaldichtheid bij trans-geïdentificeerde adolescenten die puberteitsremmers en aansluitend cross-sex hormonen ontvingen. De bevinding nuanceert een belangrijk argument voor de Nederlandse aanpak: dat eventuele boteffecten van blockers door latere hormonen "opgevangen" worden.

De kern­vinding

De z-scores voor botmineraaldichtheid dalen tijdens de blockade-fase. Na ruim tien jaar cross-sex hormonen waren ze weer op het niveau van vóór de behandeling, behalve in de lendenwervels van biologisch mannelijke deelnemers die oestrogeen kregen; daar bleef de achterstand bestaan (gemiddelde z-score −1,34). De auteurs denken dat te lage oestradiolspiegels daarbij een rol speelden (bron).

Waarom dit belangrijk is

De puberteit is een venster van twee tot vier jaar waarin het skelet een groot deel van zijn uiteindelijke piekbotmassa opbouwt. Dat gebeurt onder invloed van piek-hormoonspiegels. Wanneer puberteitsremmers dat venster blokkeren, krijgt het skelet de impuls niet. Cross-sex hormonen later — in afwijkende verhoudingen, op andere leeftijd — kunnen die opbouw mogelijk niet volledig herhalen. Een lagere piekbotmassa kan het risico op osteoporose en fracturen later in het leven verhogen, schrijven ook de auteurs.

De methodische beperkingen — door de auteurs zelf erkend

De auteurs van de Amsterdam-studie zijn zelf transparant over de beperkingen:

• Oorspronkelijk cohort: 143 patiënten
• Opgenomen in de analyse: 75 patiënten (52%); 30 (21%) gaven geen toestemming
• Stopten met hormoonbehandeling: 6 (4%)
• Niet meer bereikbaar voor follow-up: 27 (19%)

Met andere woorden: bijna de helft van de oorspronkelijke patiënten is niet meer in de analyse opgenomen. Uitval blijft een structureel probleem in genderonderzoek; in eerder Amsterdams werk lag het percentage nog hoger (36%). Wat zien we niet bij de 27 personen die niet meer bereikbaar waren?

De klinische betekenis

Voor wie als minderjarige puberteitsremmers krijgt:

• Een daling van de botdichtheid tijdens de remmers.
• Bij biologisch mannelijke jongeren mogelijk een blijvende achterstand in de lendenwervels, met mogelijk een hoger risico op osteoporose en fracturen.
• Onzekerheid over de lange termijn, omdat de deelnemers bij de laatste meting pas rond de 28 waren.

Voor het informed consent-gesprek

Een patiënt of ouder die overweegt of een tiener puberteitsremmers moet ontvangen, hoort deze data te kennen. Het is niet voldoende te zeggen "puberteitsremmers zijn omkeerbaar". De onmiddellijke fysieke effecten zijn omkeerbaar; de opbouw-tekorten zijn dat niet altijd. Dat is een wezenlijk onderscheid.

Aansluiting bij overige langetermijneffecten

De van der Loos-data sluiten aan op andere langetermijnzorgen rond puberteitsremmers: Baxendale over cognitieve effecten, Wojniusz en Mul over IQ-daling, de bredere onomkeerbaarheid van puberteitsremmer-effecten. Voor het Nederlandse Dutch Protocol — waarvan puberteitsremmers het centrale eerste-lijn-instrument zijn — leveren deze studies een groeiende stapel bewijs dat de claim van "onschadelijke pauze" niet houdbaar is.

Bronnen:

• van der Loos, M. A. T. C. et al. "Bone Mineral Density in Transgender Adolescents Treated With Puberty Suppression and Subsequent Gender-Affirming Hormones." JAMA Pediatrics, 177(12), december 2023, 1332–1341.
• Stats for Gender — overzicht. statsforgender.org