Partie 3 sur 6

Dérive du périmètre

Des cliniques du monde entier ont adopté le protocole néerlandais, mais ont abandonné ses critères stricts — et l'ont appliqué à une population de patients totalement différente.

Le « protocole néerlandais » s’est répandu à une vitesse fulgurante, dans les années 2000 et 2010, dans les cliniques spécialisées dans les questions de genre en Amérique du Nord, au Royaume-Uni et dans le reste de l’Europe. Mais ce qui s’est répandu, ce sont les interventions médicales — inhibiteurs de la puberté, traitements hormonaux, chirurgie — et non le cadre de sélection rigoureux qui encadrait ces interventions à Amsterdam. Ce décalage entre les critères et les interventions est au cœur de ce que l’on appelle le « scope creep ».

Une autre population

Les jeunes qui se sont présentés dans les cliniques de transition de genre à partir de 2010 environ formaient un groupe fondamentalement différent de celui des premiers patients d’Amsterdam. Trois changements sautent aux yeux.

Premièrement, le moment d’apparition. Alors que le protocole néerlandais avait été conçu pour une dysphorie précoce et permanente, un groupe croissant de jeunes se présentait désormais, chez qui la dysphorie n’était apparue qu’aux alentours ou après le début de la puberté — une dysphorie d’apparition à l’adolescence. Pour ce groupe, la base empirique sur laquelle s’appuyait le protocole initial faisait défaut.

Deuxièmement, la répartition par sexe. Les patients initiaux étaient majoritairement nés de sexe masculin. Le nouvel afflux s’est brusquement inversé pour compter désormais une majorité d’adolescents nés de sexe féminin. Ce renversement soudain du rapport entre les sexes ne se retrouve pas dans la population d’étude initiale et est resté en grande partie inexpliqué.

Troisièmement, les problèmes concomitants. Une partie considérable du nouveau groupe souffrait de comorbidités graves : dépression, anxiété, traumatismes, troubles alimentaires, automutilation et autisme. Or, ce sont précisément ces profils qui, dans le protocole initial, justifiaient une exclusion ou un processus de diagnostic plus long.

Une intervention hors cadre

Le problème du « scope creep » ne réside pas dans le fait qu’un traitement ait été repris, mais dans le fait qu’il l’ait été sans respecter les conditions dans lesquelles il avait été étudié. La chaîne médicale est restée intacte ; le « gardien du diagnostic » qui en garantissait la légitimité à Amsterdam a disparu.

Dilution du processus diagnostique

Parallèlement à l’élargissement du groupe cible, la nature du processus diagnostique a évolué dans de nombreuses cliniques. Le parcours de sélection approfondi et critique a cédé la place à des parcours plus courts et, dans certains établissements, à un modèle affirmatif, dans lequel l’identité de genre autodéclarée du jeune constituait le point de départ et où le rôle du praticien devenait avant tout de nature affirmative. La fonction de « gardien » qui définissait le modèle d’Amsterdam a ainsi de fait disparu.

Un protocole qui a dépassé ses propres limites

Il en a résulté un paradoxe. Le Protocole néerlandais a été cité dans le monde entier comme fondement scientifique de la transition médicale chez les mineurs, alors qu’en pratique, il était appliqué à une population et dans des circonstances que l’étude initiale n’avait jamais examinées. Sa légitimité reposait sur des études portant sur un autre groupe.

L’attention se porte donc désormais sur ces études elles-mêmes. Quelle était réellement la solidité des preuves du « Dutch Protocol », y compris pour le groupe initial ? C’est là l’objet des réanalyses.

Sources relatives à cette partie

→ Suivant : Les réanalyses.