Affirmer ou explorer ? Les deux modèles de soins de genre pour les jeunes comparés

Dans le débat sur les soins de genre, deux approches fondamentalement différentes s'opposent. On les désigne souvent comme le modèle affirmatif et le modèle exploratoire. La différence entre les deux n'est pas seulement clinique — elle est philosophique.

Le modèle affirmatif

Le modèle affirmatif (gender-affirming care) part d'un principe simple : si une personne dit être transgenre, c'est le cas. Le rôle du clinicien est de confirmer et de soutenir cette identité — non de la remettre en question.

En pratique, cela signifie :

• L'identité de genre indiquée par le patient est prise comme point de départ
• La transition sociale (changement de prénom, autres vêtements, autres pronoms) est directement encouragée
• Les interventions médicales (bloqueurs de puberté, hormones) sont mises en œuvre le plus tôt possible pour aligner le patient sur son identité de genre
• Les questions critiques — « en es-tu sûr(e) ? », « y a-t-il d'autres explications à ce que tu ressens ? » — sont évitées comme potentiellement nuisibles (« thérapie de conversion »)

Ce modèle domine la pratique clinique aux États-Unis et au Canada. Les Standards of Care 8 (2022) de la WPATH et les directives de l'Endocrine Society reposent en grande partie sur ce principe.

Le modèle exploratoire

Le modèle exploratoire (gender exploratory therapy, aussi appelé watchful waiting) part du principe que les questions de genre chez les jeunes sont complexes — et qu'il n'est pas évident qu'une identification trans à l'adolescence reflète l'identité définitive d'une personne.

En pratique, cela signifie :

• Une évaluation psychologique approfondie précède toute étape médicale
• Les comorbidités — autisme, traumatisme, anxiété, dépression — sont sérieusement examinées comme facteurs contributifs possibles
• De la place est laissée à la possibilité que les sentiments liés au genre évoluent (voir : la recherche sur la désistance)
• Les interventions médicales sont reportées jusqu'à ce qu'il y ait suffisamment de certitude sur la stabilité de l'identité de genre
• Le patient est activement soutenu dans l'exploration de son identité — y compris la possibilité que la dysphorie de genre soit le symptôme d'autre chose

Ce modèle dominait en Finlande, en Suède et au Danemark avant la vague d'interventions médicales. Après des changements de politique au début des années 2020, il est devenu la base de la nouvelle politique du NHS au Royaume-Uni.

La Cass Review : un choix explicite

La Cass Review (2024) a fait un choix explicite en faveur du modèle exploratoire. La Dr Hilary Cass a conclu :

Elle a spécifiquement critiqué la culture au sein du GIDS de la Tavistock : il n'était pas sûr de poser des questions critiques sur l'identité de genre d'un patient, car cela était considéré comme « transphobe ». Cette culture avait conduit à une négligence systématique des comorbidités.

L'argument de la « thérapie de conversion »

Les partisans du modèle affirmatif soutiennent que le modèle exploratoire revient à une thérapie de conversion — une tentative de « guérir » l'identité transgenre, considérée comme nuisible et éthiquement inacceptable.

Les critiques de cet argument — dont la Cass Review, SEGM et les organisations qui défendent la thérapie exploratoire du genre — estiment qu'il s'agit d'un amalgame erroné. La thérapie exploratoire du genre ne cherche pas à « guérir quelqu'un de son identité transgenre ». Elle offre un espace pour une exploration ouverte de l'identité — incluant, sans s'y limiter, l'identité trans. La différence est que l'issue n'est pas déterminée à l'avance.

Deux modèles, deux risques

Les deux modèles comportent des risques spécifiques :

Risque du modèle affirmatif : les jeunes pris en charge par un système affirmatif peuvent subir des interventions médicales irréversibles à un âge où leur identité n'est pas encore stabilisée. S'ils détransitionnent plus tard, ils sont marqués à vie. La vague de procès aux États-Unis vise en grande partie des cliniques qui appliquaient ce modèle.

Risque du modèle exploratoire : les jeunes réellement transgenres peuvent subir un préjudice du fait d'une évaluation prolongée et d'un retard de prise en charge — souffrance psychologique, risque suicidaire potentiellement accru. Les partisans du modèle affirmatif insistent sur ce risque.

La question scientifique centrale est : quel risque est le plus grand ? Le mythe du suicide dans le débat sur les soins de genre — l'argument selon lequel les jeunes se suicideraient sans traitement médical immédiat — repose sur des bases empiriques faibles. Les risques des traitements irréversibles chez les jeunes qui détransitionnent plus tard sont concrètement documentés dans des procès et des témoignages personnels.

L'orientation des politiques

La tendance internationale est claire : la Suède, la Finlande, le Danemark, le Royaume-Uni, l'Australie (Queensland), la Norvège et plusieurs autres pays évoluent vers le modèle exploratoire. Les États-Unis et le Canada restent largement fidèles au modèle affirmatif — bien qu'un basculement juridique et politique soit également en cours là-bas.

Les Pays-Bas et la Belgique se trouvent dans une position intermédiaire : les cliniques adaptent leurs protocoles, mais un basculement fondamental comme au Royaume-Uni n'a pas encore eu lieu.

Sources :

• Cass Review (2024). Independent review of gender identity services for children and young people: final report. Avril 2024.
• WPATH (2022). Standards of Care for the Health of Transgender and Gender Diverse People, version 8. IJTS.
• GETA (Gender Exploratory Therapy Association). genderexploratory.com
• Genspect (2024). Position statement on gender-exploratory therapy. genspect.org
• SEGM (2024). The affirmative model versus watchful waiting: a comparison of evidence. segm.org