Dysmorphie corporelle et TOC comme erreurs de diagnostic face à la dysphorie de genre : un problème sous-estimé

La dysphorie de genre — le sentiment persistant d'appartenir à l'autre sexe — est une catégorie diagnostique reconnue. Mais ce n'est pas le seul trouble où des personnes sont malheureuses avec leur corps ou leurs caractéristiques sexuelles. Et dans la pratique clinique, la distinction n'est pas toujours nette.

Trouble dysmorphique corporel (BDD)

Le trouble dysmorphique corporel (Body Dysmorphic Disorder, BDD) est un trouble dans lequel une personne est obsessionnellement préoccupée par un défaut supposé de son corps. Cette préoccupation entraîne une détresse significative et affecte le fonctionnement quotidien.

Le BDD présente une forte comorbidité avec la dépression, les troubles anxieux et la suicidalité. Il touche aussi bien les hommes que les femmes, mais concerne parfois chez les femmes des caractéristiques sexuelles : la poitrine, la taille, les hanches. Certaines femmes atteintes de BDD souhaitent une ablation chirurgicale de leur poitrine — non parce qu'elles se sentent hommes, mais parce que leur poitrine est la source de leur préoccupation obsessionnelle.

Dans un système clinique qui peine à distinguer le BDD de la dysphorie de genre, une telle patiente peut se retrouver engagée dans une transition de genre.

Le TOC et les obsessions liées au genre

Le trouble obsessionnel-compulsif (TOC) peut également jouer un rôle. Un sous-type spécifique de TOC a été décrit, dans lequel les pensées obsessionnelles portent sur l'identité de genre : « Suis-je réellement transgenre ? Mon identité de genre est-elle correcte ? » Ceci est parfois désigné dans la littérature par « TOCD » (Transgender OCD).

Dans le TOC, les « compulsions » — des comportements qui réduisent temporairement l'anxiété — agissent comme des amplificateurs de l'obsession. Si une personne atteinte de TOC lié au genre commence à « vérifier » en se présentant comme transgenre ou en se rendant dans une clinique de genre, cela peut renforcer l'obsession au lieu de la résoudre. Les pensées obsessionnelles augmentent, tout comme le besoin de traitement médical.

Le traitement du TOC (l'exposition avec prévention de la réponse, EPR) est fondamentalement différent du modèle affirmatif pour la dysphorie de genre. Mieux encore : il lui est opposé. L'EPR demande précisément au patient de ne pas exécuter de comportements compulsifs — alors que le modèle affirmatif facilite exactement ces comportements.

Documentation du problème

Des cliniciens au Royaume-Uni et aux États-Unis ont documenté des cas où des patients qui demandaient initialement un traitement de genre se sont révélés souffrir de BDD ou de TOC. Après un traitement ciblé du trouble sous-jacent, leurs sentiments liés au genre ont changé.

La Cass Review (2024) a identifié cela comme un problème systémique au sein du GIDS de la Tavistock : la clinique n'avait pas de diagnostic différentiel standard excluant systématiquement le BDD et le TOC avant d'engager la voie de la transition de genre.

Le psychologue clinicien Dr Az Hakeem — l'un des rares cliniciens au Royaume-Uni à avoir parlé ouvertement de patients chez qui il a traité la dysphorie de genre comme un TOC — a documenté des cas où des patients, après un traitement réussi du TOC, ne présentaient plus de dysphorie de genre.

Le problème de l'approche affirmative

Le modèle affirmatif a été conçu pour la dysphorie de genre — pas pour le BDD ou le TOC. Lorsqu'un patient atteint de BDD ou de TOC est pris en charge par un système affirmatif, cela peut conduire à des interventions médicales irréversibles qui ne traitent pas le trouble sous-jacent.

C'est précisément ce que décrivent certains détransitionneurs. Kasey Emerick, Nikita Teran et d'autres décrivent comment leur relation malheureuse avec leur corps était une comorbidité jamais traitée de manière adéquate — et comment le traitement de genre n'a pas résolu cette relation malheureuse mais l'a déplacée.

Le diagnostic différentiel

La question que les cliniciens devraient poser — et qui est explicitement posée dans le modèle exploratoire — est : quelles sont toutes les explications possibles à ce sentiment de malaise vis-à-vis de son propre corps ou de son sexe ?

Les diagnostics différentiels possibles face à des plaintes de dysphorie de genre incluent :

• Une véritable dysphorie de genre (personne trans au sens classique)
• Un trouble dysmorphique corporel (BDD)
• Un TOC avec obsessions liées au genre
• Un trouble du spectre autistique (qui peut faire apparaître le fait d'être différent et l'échec social comme un inconfort de genre)
• Un traumatisme ou des abus sexuels (le corps comme source de danger ou de dégoût)
• Un trouble alimentaire (le rejet du développement corporel féminin)
• Une homosexualité non acceptée (le corps qui suscite des désirs interdits)

Un diagnostic différentiel adéquat prend du temps et exige une formation. Le modèle affirmatif dispense le clinicien de cette obligation. Le modèle exploratoire la place au centre. La question est de savoir quel modèle est le meilleur pour le patient — et la réponse dépend en partie du trouble dont le patient souffre réellement.

Sources :

• Cass Review (2024). Independent review of gender identity services for children and young people: final report. Avril 2024.
• Hartman-Munick et al. (2021). Body dysmorphic disorder and gender dysphoria: clinical overlap and diagnostic considerations. Journal of Clinical Psychology.
• Williams (2020). The trouble with "transgender kids": towards a more careful clinical approach. Psychotherapy and Politics International.
• Hakeem, A. (2012). Deconstructing gender in trans-gender assessments. Group Analysis. sagepub.com
• GETA (Gender Exploratory Therapy Association). Clinical resources on differential diagnosis. genderexploratory.com